Horlamamve Uyku Apnesi Nedenleri Çözümleri
Beyin aktivitesinin uyku ve uyanıklılık hali olmak üzere birbirinden ayrı iki fazı bulunmaktadır.
Uyku hastalıkları sınıflandırmasında 4 ana hastalık grubu tanımlanmıştır:

1. Dissomniler: Hastanın uykuyu başlatma ve devam ettirme sorunu vardır. İnsomnia (uykusuzluk) veya hipersomnia (gereğinden fazla uyuma) şikayetlerine yol açan primer uyku bozuklukları bu hastalık grubuna girmektedir. Uyku bozukluklarının en büyük kısmını içeren disomniler içerisinde obstrüktif uyku apnesi sendromu, santral uyku apnesi sendromu ve santral alveoler hipoventilasyon da bulunmaktadır.

2. Parasomniler:Parasomniler uyku ortasında santral sinir sisteminin aktivasyonu ile ortaya çıkan uyanma bozukluklarıdır. Bruksisizm (uykuda diş gıcırdatma), kabuslara bağlı olarak uyanma, uykuda enürezis, apne gibi solunum bozuklarının eşlik etmediği basit horlama, uykuda ani ölümler (Sudden Death Sendromu) bu gruba ait rahatsızlıklardır.

3. Psikolojik, nörolojik veya diğer medikal hastalıklara bağlı uyku bozuklukları: Bu hastalarda rastlanılan uyku bozuklukları altta yatan diğer bir rahatsızlığa bağlıdır. Uyku bozukluğu sadece semptomlardan birini teşkil etmektedir. Kronik akciğer hastalığı, mide ülserleri, gastroösefagial reflü hastalığı (GÖRH), Parkinson Hastalığı, bunama, alkol bağımlılığı, anksiyete bozuklukları gibi rahatsızlıklar bu grupta incelenir.

4. Olası uyku bozuklukları: Gereğinden az veya fazla uyuma gibi çok da patolojik olmayan, bir hastalık olarak nitelendirmek için gerekli bilginin mevcut olmadığı uyku bozukluğu problemlerini içerir.



Toplumun genel sağlık ve sosyoekonomik seviyesinin yükselmesi ile beraber horlama ve uyku sırasında solunumun durması (apne) şikayetiyle doktora başvuran hastaların sayısında artış meydana gelmiştir. Uyku fizyolojisinin ve bozukluklarının tanınmasındaki gelişmeleri takiben horlama ve hava yolunda tıkanmaya bağlı uyku apnesi sendromu sıklıkla tanı konulan bir hastalık haline gelmiştir.




TANIMLAR:



Horlama: Üst solunum yolunun kısmi tıkanıklıklarına bağlı olarak gelişen sesli uyku

Apne: Burun ve ağız solunumunun 10 saniyeyi geçecek şekilde durması

Apne indeksi: Uyku esnasında bir saat boyunca gözlenen apne sayısı

Hipopne: Hava akımında %30-50 oranındaki azalmanın 10 saniyeden uzun sürmesi hali. Solunum hareketinin azalması ya da kandaki Oksijen doygunluğunun (O2 saturasyonu) azalması olarak ta ifade edilebilir.

RDI: (Respiratory Disturbance Index) bir saatte oluşan apne ile hipopne sayılarının toplamıdır



KBB branşını ilgilendiren uyku bozuklukları basit horlama, üst solunum yolu direnç (rezistans) sendromu ve obstrüktif uyku apnesi sendromudur.



Basit Horlama:

RDI’in 5’in altında olduğu,
Uyku esnasında kandaki Oksijen doygunluğunun (saturasyon) hep %90’ın üzerinde seyrettiği
Nefes alma esnasında yemek borusunda ölçülen basıncın –10cm su seviyesinin altına düşmediği hastalarda basit horlamadan bahsedilmektedir .


Üst Solunum Yolu Direnç (Rezistans) Sendromu:

RDI saatte 5’in altında,
Oksijen saturasyonu %90’ın üzerinde seyrederken
Yemek borusunda ölçülen basıncının eksi 10cm H2O nun altına düşmesi halinde üst solunum yolu direnç sendromundan bahsedilir.


Bu hastalarda horlamanın yanı sıra uyanma periyotlarında ve diaframda elektrik aktivitesinde artma vardır.

Obstrüktif uyku apnesi sendromu:

RDI’ın 5’in üzerinde olması ve
Oksijen saturasyonunun %90’ın altında seyretmesi ile tanımlanır.


Uyku apnesi; apne (solunumun tam durması) indeksine göre;

Apne indeksi: 5-20 arasında ise hafif,
20-40 arasında ise orta,
40’ın üzerinde ise ağır uyku apnesi olarak değerlendirilir.

Bu hastalarda apnenin yanı sıra hipopnenin de önemli olması sınıflandırmada apne ve hipopne sayılarının toplamı olan RDI indeksinin kullanılmasını daha anlamlı kılmaktadır. Buna göre,

RDI: 5-30 arasında ise hafif,
30-50 arasında ise orta,
50 den yüksekse ağır bir uyku apnesinden bahsedilir

O2 saturasyonu: %85’in altına düşerse orta derecede,
%60’ın altına düşerse ağır bir uyku apnesi söz konusu olur




GÖRÜLME SIKLIĞI

Uyku üzerinde yapılan araştırmaların artmasıyla horlama ve uyku apnesinin beklenenden daha yaygın olduğu saptanmıştır. Sıklıkla karşılaşılan basit horlama aslında hafif şiddetteki uyku apnesi olabilmektedir. İtalya’da yapılan bir çalışmaya göre erkeklerin %24’ünde, kadınların %14’ünde horlama olduğu tespit edilmiştir. Otuz yaş altındaki erkeklerde basit horlama oranı %10 iken 60 yaşın üzerindeki erkeklerde oran %60’a kadar çıkmaktadır.

Horlama ile kilo ilişkisi araştırıldığında ideal kilolarının %15 daha fazlasına sahip olan insanlarda horlama ve apne sıklığının arttığı gösterilmiştir.
Amerika’da 30-60 yaşları arasında erkeklerin %24’ünde kadınların %9’unda apne indeksi 5 ve üzerinde bulunmuştur. Hafif şiddetteki uyku apnesine sık rastlanırken orta ve ağır derecedeki uyku apnesine daha az rastlanılmaktadır. Orta derecedeki obstrüktif uyku apnesine erişkin erkeklerin %2’sinde rastlanırken 35-60 yaş grubundaki erkeklerde ağır derecedeki uyku apnesi %0.3 oranında izlenmektedir.




BULGULAR

Hastalığın şiddetine bağlı olarak değişen gündüz uyku hali vardır. Hastalar gece uyku zamanı ne kadar uzun olursa olsun gün içerisinde de uyku problemi çekerler. Gece uykuları iyi olmadığından sabahları dinlenememiş olarak kalkarlar. Apne indeksi ve/veya RDI’i çok yüksek olan hastalarda konuşma esnasında ve araba kullanma sırasında dahi uykuya dalma gözlenir. Sabah belirgin olup daha sonra hafifleyen baş ağrısı %20 oranında izlenmektedir. Gün boyu izlenen unutkanlık, dikkat azlığı, konsantrasyon bozukluğu eşlik eden başlıca bulgulardır.

Uyku apnesi olan hastaların trafik kazası yapma ihtimalleri normal insanlara göre 2-7 kat daha fazladır.

Hastaların doktora başvurmasına neden olan en önemli şikayet ise horlamadır. Hastanın yatak partnerinin de görüşmede bulunması doğru bir hikaye alma açısından önem arz eder.

Uyku kalitesinin bozuk olması hastalarda anksiyete bozukluklarına, bilişsel yeteneklerde azalmaya, saldırganlığa ve depresyona da yol açabilmektedir. Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda cinsel fonksiyon bozukluklarına da sık rastlanır. Cinsel fonksiyon bozukluğunun altında yorgunluk, isteksizlik, psikolojik rahatsızlıklar ve uykusuzluk ile ortaya çıkan hormonal değişiklikler bulunmaktadır.

Gece sık idrara kalkma uyku apnesi sorunu olan hastalarda sıkça gözlenen bir bulgudur. Özellikle çocuklarda kanda karbondioksit miktarının artmasıyla mesane kasılma bozuklukları, sık idrar kaçırma, erişkinlerde ise sık idrara kalkmaya neden olur.

Bu hastalarda sıklıkla görülen yağ metabolizması bozulmaları sonucunda hastalar kilo almaya devam ederler. Kilo problemi arttıkça metabolizma değişiklikleri belirgenleşerek hastanın kilo vermesini gittikçe güçleştirir. Göğüs ve ense kısmında belirgin olarak ortaya çıkan gece terlemesi bu tip hastalarda görülen diğer bulgudur.

Uykuda solunum bozukluğu olan hastalarda negatif göğüs içi basıncın artmasıyla birlikte gastroösefageal reflü problemi de (GERD) gündeme gelmektedir. Reflünün tedavi edilmesiyle apne bulgularında polisomnografik olarak %30’a varan düzelmeler tespit edilmiştir.

Yüksek tansiyon, akciğer hipertansiyonu, kalp ritim bozuklukları, kalp damar rahatsızlıkları ve inme gibi problemlere de uyku apnesi sendromlu hastalarda sıkça rastlanmaktadır. Apne indeksi 20’nin üzerinde olan hastaların ölüm riski de normale göre çok yüksektir; dolayısıyla hastaların biran önce tedavi edilmeleri gerekir.




TANI

Uyku apnesi sendromu karmaşık olabilen ve pek çok sistemi ilgilendiren bir rahatsızlıktır. Hastalara tanı koymada başvurulan belli başlı tanı yöntemleri şunlardır:

1. Genel fizik muayene
2. KBB muayenesi
3. Bükülebilen fiberoptik endoskopla burun yolu ile yapılan muayene
4. Görüntüleme yöntemleri (Tomografi, MRI, yüz yapılarının ve hava pasaj boyutlarının ölçülmesi - Sefalometrik analiz)
5. Polisomnografi (Uyku testi)

1. Genel fizik muayene:Uyku apnesi sendromu kompleks bir hastalık olup pek çok farklı nedene bağlı oluşabilmektedir. Bu nedenle hastaların sadece üst solunum yollarının muayenesi tanı ve tedavinin planlanmasında yeterli olmayacaktır. Hastanın alkol kullanımı, son aylarda belirgin olarak kilo alıp almadığı ve metabolik durumu (şeker hastalığı, tiroid hastalıkları) sorgulanmalı gerektiğinde biyokimyasal testler yapılmalıdır. Hastanın bulunduğu ruh halinin de şikayetleri artırabileceği göz önüne alınarak depresyonda olup olmadığı ve yatıştırıcı ilaç kullanıp kullanmadığı sorgulanmalıdır.



Hastanın genel durumu (şişmanlık-obesite, alt çene pozisyonu, üst çene gelişme bozuklukları olup olmadığı) ve solunumda tıkanan bölgenin tayini, tedavi yaklaşımının seçimini ve başarısını belirlemede önemlidir.

Bir çok çalışma kan basıncı ile uyku apnesi sendromu arasında bir ilişkinin bulunduğunu göstermiştir. Kan basıncını artıran hormonların artışından dolayı sadece gece değil gün boyu da tansiyon yüksek seyreder.

Boy-kilo ve boyun kalınlığı: Uyku apnesi şüphesi ile başvuran hastaların boy, kilo ve boyun çevresinin ölçülmesi önemlidir.

Erişkin erkeklerde boyun çevresinin 43.18 cm den büyük olması bir risk faktörü olarak değerlendirilir. Bu gruptaki erkeklerin %30’unda uyku apnesi sendromu saptanmıştır. Kadınlarda ise kritik değer 38.10 cm dir.

Horlama ve uyku apnesi sendromunda önemli bir parametre olan boy-kilo arasındaki oranın en pratik ölçüm metodu kg/m2 olarak belirtilen vücut kütle indeksi (Body Mass Index – BMI,) hesaplanmasıdır. 20 yaşından büyük erişkinlerde ortalama BMI 25.5kg/m2 civarındadır. Erkeklerde BMI’nin 27.8 kadınlarda 27.3’ün üzerinde olması şişmanlık olarak değerlendirilir.



2. KBB muayenesi: Üst solunum yolu sert bir kemik-kıkırdak iskelet ile bunlara bağlanan yumuşak dokulardan oluşmakta burun ve dudaklardan başlayıp gırtlakta (larinks) sonlanmaktadır. Uyku apnesi şüphesi ile başvuran hastada üst solunum yolunun ayrıntılı bir muayenesi gerekir. Muayenenin uykuda gerçekleştirilmemesi nedeniyle muayene ile uyku apnesi sendromu tanısı koymaktan çok tıkanma ve çökme bölgelerinin ortaya konması amaçlanır.

Yüz iskelet yapısı: Hastanın ilk muayenesinde üst çene ve alt çene yapısı ile dişlerin kapanma ilişkisi kabaca değerlendirilir. Yüz iskelet yapısında problem olduğu düşünülen hastalarda ise sefalometrik çalışma yapılmalıdır.

Üst çene gelişme yetersizliği ve alt çenenin arkada yerleşimi (retrognatizm) değerlendirilmelidir. Retrognatizmi olan hastalarda dil ve yumuşak dokular arkaya doğru yer değiştireceğinden boğaz ve dil kökü seviyesinde tıkanma gelişir.

Burun Muayenesi: Burun içi patolojiler burunda tıkanma oluşturmalarının yanı sıra burun direncini yükseltmek suretiyle boğazdaki negatif basıncın derecesini artırarak bu bölgede çökme ve tıkanmaya yol açarlar. Ayrıca tedavide uykuda sürekli pozitif hava basıncı sağlayan cihaz (CPAP= Continuous Positive Air Pressure) kullanacak hastalarda burun anatomisinin değerlendirilmesi ve ciddi problemlerin düzeltilmesi gereklidir. Aksi takdirde cihazdan arzulanan sonuç alınamayacaktır. Burun muayenesinde, dış çatı, burun içi perde (septum), burun içi hava akış kanalları (valflar) ve burun etleri (konkalar) değerlendirilmeli, gerektiğinde sert ve veya bükülebilir endoskoplarla muayeneye yapılmalıdır.

Ağız ve Boğaz Muayenesi: Uyku apnesi hastalarında çoğunlukla problemin bulunduğu boğaz bölgesinin muayenesinde damak arkası ve dil arkası dikkatle değerlendirilmelidir. Uyku apnesi sendromunun tedavisinde birçok cerrahi tekniğin uygulandığı bu bölgelerin iskelet ve yumuşak doku yapısının muayenesi ve uykudaki problemin ne kadarından sorumlu olduklarının ortaya konulması şarttır.

Ağız boşluğunun muayenesi dil ve yumuşak damağın doğal pozisyonunun tayini ile başlar. Dilin büyüklüğü ve pozisyonu saptanmalıdır. Dilin yerleşimi dişlerin kapanma düzlemine (oklüzal plan) göre değerlendirilmelidir. Normal boyutlarda ve pozisyondaki dil oklüzal plandan daha aşağıda yerleşmiştir. Diş kapanma düzleminin üzerinde yerleşen bir dil mevcutsa büyük bir dilden bahsetmek mümkün olur. Dil pozisyonuna göre yapılan değerlendirmede Mallampati Sınıflaması kullanılmaktadır.

Yumuşak damak, bademcikler, küçük dil ve boğaz arka duvarının çevrelediği bölge incelenmelidir. Yumuşak damak yapı itibariyle çok farklı görünüme sahip olabilir. Kabaca düşük, kalın, iki parça ya da arka duvara yakın yerleşimli olarak sınıflandırılabilir.

Küçük dilin (uvula) boyutu 1cm’yi aşıyorsa uzun olarak kabul edilmelidir.

Bademciklerin (tonsiller) büyüklüğü de önem taşır. Boğazı dolayısıyla solunum yolunu daraltan tonsiller de az yada çok horlama ve uyku apnesinden sorumludurlar. Özellikle tonsil üst bölümünün boğaza doğru yaptığı kabarıklığın derecesini değerlendirmek gerekir.



Dil Kökü (Hipofarenks) muayenesi: Bu bölgenin değerlendirilmesi en iyi bükülebilir (fleksible) fiberoptik endoskop ile yapılmaktadır.

3. Fleksible fiberoptik Nazofaringolaringoskopi:Muayenenin en önemli aşamalarından bir tanesini teşkil eder. Bu muayenede ağız hafif açık doğal pozisyonda iken burundan girilerek damak arkası ve dil arkası bölgeleri değerlendirebilmek mümkün olmaktadır.

Fleksible fiberoptik nazofaringolaringoskopinin en önemli parçalarından birisi de Müller manevrasıdır. Burun, geniz, damak arkası ve dil arkası endoskopi ile incelendikten sonra Müller manevrasına geçilir. Bu manevra ile boğazın negatif basınç ile çöken ve tıkanmaya neden olan bölümlerinin tayini ve çökmenin ciddiyeti tespit edilir. Endoskop burun yoluyla genize doğru ilerletilir damak arkası bölgeye ulaşıldığında manevra uygulanır. Manevrada, burun delikleri doktor tarafından kapatılmış haldeyken hastanın ağzını kapatması ve takiben yutkunması veya emme hareketini yapması istenir. Damak arkası ve dil arkası için müller manevrası tekrarlanarak bu bölgelerde oluşan çökme değerlendirilir. Manevra esnasında alt çenenin hasta tarafından öne ilerletilmesiyle dil arkası bölgedeki değişiklikler saptanabilir. Çöken kısım hastanın pozisyonuna göre ve uykuda değişiklik gösterebilir.